Diagnóstico Pré-Natal em biópsia de vilosidades coriónicas (10-13 semanas) e no líquido amniótico (a partir das 15 semanas)

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Sociedade de Medicina Materno Fetal oferecem as seguintes recomendações para o uso de Análise de Microarray Cromossomal no Diagnóstico Pré-Natal:

 

  • Deve ser recomendado a pacientes com fetos com uma ou mais alterações estruturais identificadas no exame ecográfico morfológico e que têm indicação clínica para Diagnóstico Pré-natal invasivo. Este teste substitui a necessidade de Cariótipo Fetal.
  • Pode ser recomendado a pacientes que têm indicação formal para Diagnóstico Pré-Natal Invasivo, ainda que o feto não tenha alterações ecográficas.
  • Pode ser recomendado às gestantes, uma vez que a maioria das mutações genéticas não estão exclusivamente associadas ao avançar da idade materna; assim a Análise por Microarray Cromossomal não deve ser restringido a grávidas com/ou mais de 35 anos.
  • Nos casos de interrupção espontânea da gravidez, com indicação formal para estudo genético por citogenética, é desejável que se leve a cabo a Análise por Microarray Cromossomal nos tecidos fetais (líquido amniótico, placenta, produtos da concepção). Esta recomendação fundamenta-se na elevada probabilidade da causa ser genética e de melhor se caracterizar por esta tecnologia.
  • Consulta de aconselhamento genético pré-teste e pós-teste por um geneticista clínico é absolutamente essencial, no sentido de explicar os benefícios, limitações e resultados da Análise por Microarray Cromossomal. A análise por Microarray Cromossomal não deve ser prescrita sem consentimento informado, o qual deve ser documentado no registo clínico do doente, e deve incluir a discussão sobre todos os potenciais achados genéticos, nomeadamente alterações sem significado clínico, não paternidade, consanguinidade, ou doenças hereditárias.

 

Buletim nr 581, Dezembro 2013, reiterado em 2015

Indicações clínicas:

  • Alterações morfológicas detectadas ecograficamente.
  • Rastreio Pré-Natal Não Invasivo positivo para aneuploidias ou outras cromossopatias.
  • Cariótipos com alterações genéticas que necessitem de ser melhor caracterizadas.
  • Suspeita de alterações genómicas numa região específica só passível de ser avaliada por Microarrayarray Cromossomal.
  • Investigação por Microarray Cromossomal de translocações equilibradas detetadas no cariótipo.
  • História familiar de anomalias cromossomais.
  • Pacientes que têm indicação formal para teste Pré-natal invasivo (em substituição ou em adição de cariótipo).

 

Descrição do teste:

O teste é analisado a partir de DNA fetal colhido de líquido amniótico e/ou cultura de células de vilosidades coriónicas (CVS). É feita a extração do DNA, a amplificação, purificação, marcação e hibridação nos microarrays cromossomais. O resultado da hibridação é digitalizado e a imagem adquirida é processada bioinformaticamente por forma a fazer a sua interpretação.

O microarray cromossomal utilizado no diagnóstico Pré-natal consiste numa micro plataforma com 2.6 milhões de marcadores CNV (copy number variantes) e inclui 750,000 sondas de SNP (Single nucleotide polymorphism).

 

Relevância Clínica:

  • Os fenótipos dismórficos (alterações fisionómicas e morfológicas) estão associados a alterações cromossomais detectadas por análise de microarray.
  • A análise por microarray consegue detetar variações cromossomais que não estão ao alcance da citogenética convencional (cariótipo): Alterações submicroscópicas, tripldia, e ausência de heterozigotia (que detecta Dissomia Uniparental e risco aumentado de condições recessivas).
  • A identificação da causa genética (da alteração e do local da alteração) pode ser útil na gestão e no planeamento da assistência médica.

Genética:

  • A Análise por Microarray Cromossomal têm uma cobertura ao nível de todo o genoma, incluindo regiões subtelomericas e pericentromericas
  • A Análise por Microarray Cromossomal detecta >50 síndromes por microdeleção/microduplicação descritos e deteta perda de heterozigotia por todo o genoma.

Análise destinada a avaliar etiologia genética de morte fetal intra-uterina e de nado-morto. Diagnóstico de citogenética molecular por Microarray Cromossomal

 

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, e a Sociedade de Medicina Materno Fetal oferece a seguinte recomendação:

  • Deve ser feito estudo genético por Microarray Cromossomal para avaliar a etiologia da morte fetal intra-uterina e de nado-morto.

 

Buletim nr 581, Dezembro 2013, reiterado em 2015

Indicações clínicas:

  • Morte fetal intra-uterina e/ou nado-morto
  • Fim de gestação de feto com anomalias morfológicas
  • Caracterização de anomalias cromossomais detectadas no feto por métodos de citogenética convencionais
  • Múltiplas perdas fetais (abortos espontâneos) de etiologia desconhecida

 

Descrição do teste:

A análise por Microarray cromossomal pode ser feita usando tecidos que já tenham sido fixados em formaldeído e impregnados em parafina (FFPE), ou mesmo em outros tecidos resultantes da concepção sem ser necessário recorrer à sua cultura.

É feita a extração do DNA, a amplificação, purificação, marcação e hibridação nos microarrays cromossomais. O resultado da hibridação é digitalizado e a imagem adquirida é processada bioinformaticamente por forma a fazer a sua interpretação.

O Microarray Cromossomal analisado a partir de tecidos resultantes da concepção é um array de Oligo Copy Number e Single Nucleotide Polymorphism (SNP) que contém 2.6 milhões de marcadores CNV (copy number variantes) e inclui 750,000 sondas de SNP (Single nucleotide polymorphism) que permite detetar contíguas sequências alélicas em homozigotia (LCSH).

O Microarray Cromossomal analisado a partir de tecidos fixados e parafinados (FFPE) contem 220,000 sondas de SNP que detectam alterações sub-microscópicas (CNV) e LCSH.

 

Relevância Clínica:

Na maioria dos casos em que a gestação é inviabilizada a causa é genética, o que torna relevante fazer o estudo por metodologias que façam uma abordagem abrangente do genoma e com elevada poder de resolução.

A maioria das anomalias citogenéticas associadas a perdas fetais são:

– 50-70% trissomias autossómicas

– 60% Monossomia X (síndrome de Turner)

– 10% Triploidia

A idade do feto à data da interrupção da gestação está, ela própria, associada à probabilidade de anomalia citogenética:

– <5 semanas de gestação (perda precoce da gestação corresponde a 90% de probabilidade de anomalia genética;

– >10 semanas de gestação corresponde a 30% de probabilidade de anomalia genética;

– >20 semanas (nado-morto) corresponde a 6-12%.

O estudo genético por cariótipo (citogenética convencional) requer cultura de células dos tecidos embrionários e tem uma taxa de 50% de insucesso na detecção de anomalia genética.

A identificação das anomalias genéticas específicas que resultaram na inviabilização da gestação ajuda a determinar o risco de recorrência e permite uma melhor assistência médica em futuras gravidezes.

 

Genética:

A Análise por Microarray Cromossomal:

  • Cobre todo o genoma, incluindo regiões subtelomericas e pericentromericas
  • Detecta aneuploidias triplodias
  • Detecta >50 síndromes por microdeleção/microduplicação descritos e deteta perda de heterozigotia por todo o genoma.

Teste Pré-Natal Não Invasivo (NIPT) para aneuplodias fetais com ou sem microdeleções a partir de células placentárias circulantes no sangue materno (10 semanas).

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOB) oferece as seguintes recomendações para o uso NIPT:

 

  • Idade materna ≥35 anos na altura do parto.
  • Risco acrescido de ter um feto com trissomia 13, 18 ou 21 obtido pelo rastreio bioquímico do 1º trimestre.
  • Alterações estruturais detetadas na ecografia morfológica, consistentes com achados de trissomia 13, 18 e 21.
  • Antecedentes pessoais de gravidez prévia com feto ou bebé com síndrome de Turner ou de outras cromossomopatias.

 

Indicações clínicas:

  • É um teste de rastreio que avalia o risco do feto ter aneuploidias (alterações numéricas nos pares de cromossomas) específicas bem como algumas alterações (microdeleções) específicas.
  • Os testes de rastreio fazem uso de células de fração fetal que circulam livres no sangue materno, e estão direcionados para identificar síndromes específicos.
  • O teste de rastreio é recomendado pela ACOB para gestantes com elevado risco para ter fetos com aneuploidias
  • O teste pode ser feito a todas as gestantes a partir da 10ª semana.
  • O teste pode ser feito em gravidezes gemelares

 

Descrição do teste:

É extraído DNA a partir de células da fração fetal circulantes no sangue materno. Os fragmentos de DNA purificados são marcados e amplificados por PCR. As suas extremidades são flanqueadas com adaptadores que permitem a identificação de cada fragmento. Esta coleção de fragmentos forma uma biblioteca de sequenciação específica e individual para cada doente. As bibliotecas são sequenciadas pela tecnologia de NGS (Next Generation Sequencing). Após sequenciação os resultados são criteriosamente analisados por software bioinformático.

 

Relevância Clínica:

  • As cromossomopatias (aneuplodias e deleções/duplicações) representam alterações genéticas com elevada incidência:

Trissomia 21: 1/700

Trissomia 18: 1/5.000

Trissomia 13: 1/6.000

Aneuploidias de cromossomas sexuais:

– Síndrome de Turner/Monossomia do X 1:2.500 raparigas nascidas

– Síndrome de Klinefelter/Trissomia XXY: 1/1.000

– Síndrome de Triplo X (XXX): 1/10.000

– Síndrome de Jacobs XYY: 1/1.000

Análise de painel de Microdeleções Genómicas:

– Síndrome de Di George/VCF 22q11.2: 1/2.000

– Síndrome de deleção 1p36: 1/5.000

– Síndrome de Angelman: 1/12.000

– Síndrome de Prader-Willi: 1/10.000

– Síndrome Cri Du Chat: 1/25.000

  • O rastreio não invasivo com marcadores bioquímicos (β-hCG e PAPP-A), deteta apenas 70-95% das trissomias 21 fetais e 60-90% das trissomias 18 fetais, e não detecta microdeleções;
  • As elevadas taxas de falsos-positivos obtidos por métodos não invasivos tradicionais resultam em procedimentos invasivos (amniocentese) que podem resultar em risco de aborto (1%);
  • O rastreio em cfDNA combina uma elevada sensibilidade (>99%) com uma elevada especificidade (>99%) para aneuploidias fetais;
  • O valor preditivo positivo é a probabilidade de que um teste NIPT positivo resulte na confirmação por diagnóstico (microarray cromossomal), o que varia de acordo com o tipo de anomalia:

Trissomia 21 – 91%

Trissomia 18 – 92%

Trissomia 13 – 33%

Síndrome de Turner – 50%

 

  • O teste de rastreio não substitui o rastreio ecográfico nem o teste de diagnóstico para aneuploidias cromossomais;
  • O risco de microdeleções na gravidez é baixo (1:1.000) e o risco não aumenta com a idade materna. A consulta de aconselhamento genético deve ser feita por forma, a que a grávida compreenda os benefícios e as limitações do rastreio das microdeleções.

 

Genética:

  • Trust:

Deteta trissomia nos cromossomas 13, 18, 21, e determina o sexo do feto.

  • Trust Plus:

Deteta trissomia nos cromossomas 13,18, 21, e determina o sexo do feto.

Deteta aneuploidias nos cromossomas sexuais: Trissomia XXX, Síndrome de Jacobs (XYY), Síndrome de Klinefelter (XXY), e Síndrome de Turner (Monossomia X).

  • Trust Infinity

Deteta trissomia 21, 18 e 13, e determina o sexo fetal

Deteta aneuploidias dos cromossomas sexuais

Deteta síndromes causadas por microdeleções nos cromossomas: DiGeorge/VCFS; Angelman e Prader-Willi, Cri Du Chat, e deleção 1p36.

 

Contra-Indicado:

  • Gravidezes de barriga de aluguer
  • Gestantes que tenham feito transplante de medula óssea
  • Outras aneuploidias que não as acima descritas

 

Resultados:

A obtenção de um resultado por NIPT positivo torna necessária a consulta de aconselhamento genético e o diagnóstico através de células fetais colhidas por métodos invasivos (amniocentese). O diagnóstico pode ser feito por cariótipo e microarray cromossomal de acordo com as recomendações de ACOB.