Análise destinada a avaliar etiologia genética de morte fetal intra-uterina e de nado-morto. Diagnóstico de citogenética molecular por Microarray Cromossomal

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, e a Sociedade de Medicina Materno Fetal oferece a seguinte recomendação:

• Deve ser feito estudo genético por Microarray Cromossomal para avaliar a etiologia da morte fetal intra-uterina e de nado-morto.

Buletim nr 581, Dezembro 2013, reiterado em 2015

Indicações clínicas:

• Morte fetal intra-uterina e/ou nado-morto
• Fim de gestação de feto com anomalias morfológicas
• Caracterização de anomalias cromossomais detectadas no feto por métodos de citogenética convencionais
• Múltiplas perdas fetais (abortos espontâneos) de etiologia desconhecida

Descrição do teste:

A análise por Microarray cromossomal pode ser feita usando tecidos que já tenham sido fixados em formaldeído e impregnados em parafina (FFPE), ou mesmo em outros tecidos resultantes da concepção sem ser necessário recorrer à sua cultura.

É feita a extração do DNA, a amplificação, purificação, marcação e hibridação nos microarrays cromossomais. O resultado da hibridação é digitalizado e a imagem adquirida é processada bioinformaticamente por forma a fazer a sua interpretação.

O Microarray Cromossomal analisado a partir de tecidos resultantes da concepção é um array de Oligo Copy Number e Single Nucleotide Polymorphism (SNP) que contém 2.6 milhões de marcadores CNV (copy number variantes) e inclui 750,000 sondas de SNP (Single nucleotide polymorphism) que permite detetar contíguas sequências alélicas em homozigotia (LCSH).

O Microarray Cromossomal analisado a partir de tecidos fixados e parafinados (FFPE) contem 220,000 sondas de SNP que detectam alterações sub-microscópicas (CNV) e LCSH.

Relevância Clínica:

Na maioria dos casos em que a gestação é inviabilizada a causa é genética, o que torna relevante fazer o estudo por metodologias que façam uma abordagem abrangente do genoma e com elevada poder de resolução.

A maioria das anomalias citogenéticas associadas a perdas fetais são:

– 50-70% trissomias autossómicas

– 60% Monossomia X (síndrome de Turner)

– 10% Triploidia

A idade do feto à data da interrupção da gestação está, ela própria, associada à probabilidade de anomalia citogenética:

– <5 semanas de gestação (perda precoce da gestação corresponde a 90% de probabilidade de anomalia genética;

– >10 semanas de gestação corresponde a 30% de probabilidade de anomalia genética;

– >20 semanas (nado-morto) corresponde a 6-12%.

O estudo genético por cariótipo (citogenética convencional) requer cultura de células dos tecidos embrionários e tem uma taxa de 50% de insucesso na detecção de anomalia genética.

A identificação das anomalias genéticas específicas que resultaram na inviabilização da gestação ajuda a determinar o risco de recorrência e permite uma melhor assistência médica em futuras gravidezes.

Genética:

A Análise por Microarray Cromossomal:

• Cobre todo o genoma, incluindo regiões subtelomericas e pericentromericas
• Detecta aneuploidias triplodias
• Detecta >50 síndromes por microdeleção/microduplicação descritos e deteta perda de heterozigotia por todo o genoma.

Teste Pré-Natal Não Invasivo (NIPT) para aneuplodias fetais com ou sem microdeleções a partir de células placentárias circulantes no sangue materno (10 semanas).

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOB) oferece as seguintes recomendações para o uso NIPT:

• Idade materna ≥35 anos na altura do parto.
• Risco acrescido de ter um feto com trissomia 13, 18 ou 21 obtido pelo rastreio bioquímico do 1º trimestre.
• Alterações estruturais detetadas na ecografia morfológica, consistentes com achados de trissomia 13, 18 e 21.
• Antecedentes pessoais de gravidez prévia com feto ou bebé com síndrome de Turner ou de outras cromossomopatias.

Indicações clínicas:

• É um teste de rastreio que avalia o risco do feto ter aneuploidias (alterações numéricas nos pares de cromossomas) específicas bem como algumas alterações (microdeleções) específicas.
• Os testes de rastreio fazem uso de células de fração fetal que circulam livres no sangue materno, e estão direcionados para identificar síndromes específicos.
• O teste de rastreio é recomendado pela ACOB para gestantes com elevado risco para ter fetos com aneuploidias
• O teste pode ser feito a todas as gestantes a partir da 10ª semana.
• O teste pode ser feito em gravidezes gemelares

Descrição do teste:

É extraído DNA a partir de células da fração fetal circulantes no sangue materno. Os fragmentos de DNA purificados são marcados e amplificados por PCR. As suas extremidades são flanqueadas com adaptadores que permitem a identificação de cada fragmento. Esta coleção de fragmentos forma uma biblioteca de sequenciação específica e individual para cada doente. As bibliotecas são sequenciadas pela tecnologia de NGS (Next Generation Sequencing). Após sequenciação os resultados são criteriosamente analisados por software bioinformático.

Relevância Clínica:

• As cromossomopatias (aneuplodias e deleções/duplicações) representam alterações genéticas com elevada incidência:

Trissomia 21: 1/700

Trissomia 18: 1/5.000

Trissomia 13: 1/6.000

Aneuploidias de cromossomas sexuais:

– Síndrome de Turner/Monossomia do X 1:2.500 raparigas nascidas

– Síndrome de Klinefelter/Trissomia XXY: 1/1.000

– Síndrome de Triplo X (XXX): 1/10.000

– Síndrome de Jacobs XYY: 1/1.000

Análise de painel de Microdeleções Genómicas:

– Síndrome de Di George/VCF 22q11.2: 1/2.000

– Síndrome de deleção 1p36: 1/5.000

– Síndrome de Angelman: 1/12.000

– Síndrome de Prader-Willi: 1/10.000

– Síndrome Cri Du Chat: 1/25.000

• O rastreio não invasivo com marcadores bioquímicos (β-hCG e PAPP-A), deteta apenas 70-95% das trissomias 21 fetais e 60-90% das trissomias 18 fetais, e não detecta microdeleções;
• As elevadas taxas de falsos-positivos obtidos por métodos não invasivos tradicionais resultam em procedimentos invasivos (amniocentese) que podem resultar em risco de aborto (1%);
• O rastreio em cfDNA combina uma elevada sensibilidade (>99%) com uma elevada especificidade (>99%) para aneuploidias fetais;
• O valor preditivo positivo é a probabilidade de que um teste NIPT positivo resulte na confirmação por diagnóstico (microarray cromossomal), o que varia de acordo com o tipo de anomalia:

Trissomia 21 – 91%

Trissomia 18 – 92%

Trissomia 13 – 33%

Síndrome de Turner – 50%

• O teste de rastreio não substitui o rastreio ecográfico nem o teste de diagnóstico para aneuploidias cromossomais;
• O risco de microdeleções na gravidez é baixo (1:1.000) e o risco não aumenta com a idade materna. A consulta de aconselhamento genético deve ser feita por forma, a que a grávida compreenda os benefícios e as limitações do rastreio das microdeleções.

Genética:

• Trust:

Deteta trissomia nos cromossomas 13, 18, 21, e determina o sexo do feto.

• Trust Plus:

Deteta trissomia nos cromossomas 13,18, 21, e determina o sexo do feto.

Deteta aneuploidias nos cromossomas sexuais: Trissomia XXX, Síndrome de Jacobs (XYY), Síndrome de Klinefelter (XXY), e Síndrome de Turner (Monossomia X).

• Trust Infinity

Deteta trissomia 21, 18 e 13, e determina o sexo fetal

Deteta aneuploidias dos cromossomas sexuais

Deteta síndromes causadas por microdeleções nos cromossomas: DiGeorge/VCFS; Angelman e Prader-Willi, Cri Du Chat, e deleção 1p36.

Contra-Indicado:

• Gravidezes de barriga de aluguer
• Gestantes que tenham feito transplante de medula óssea
• Outras aneuploidias que não as acima descritas

Resultados:

A obtenção de um resultado por NIPT positivo torna necessária a consulta de aconselhamento genético e o diagnóstico através de células fetais colhidas por métodos invasivos (amniocentese). O diagnóstico pode ser feito por cariótipo e microarray cromossomal de acordo com as recomendações de ACOB.